一、案例背景

（一）个案基本资料

服务对象姓名：阿凤（化名）

性别：女

年龄：36岁

（二）个案背景资料

1、重要引发事件

服务对象在医院确诊，被评为一级偏执性精神类残疾，需遵从医嘱按时服药。但药物会有较大的副作用，如对身体肝脏、肾脏等造成损伤，导致肥胖，反应迟钝，注意力不集中等，为此服务对象对服药较为抗拒，常拒绝服药。而如不按时服药，服务对象情绪易激惹，及可能发生伤人或其他暴力行为。故此，职康中心工作员将服务对象转介至社工处。

2、曾做出的调试及成效

（1）服务对象的自我心理调适：在职康时，服务对象有参与职康开办的绘画与练字服务，服务对象尤其喜欢写毛笔字，并且在自己心情烦躁的时候，会以这种形式使自己平静下来。

（2）家属的支持：服务对象的主要照顾者是母亲，在服务对象抗拒服药时，母亲会偷偷将药碾碎，加入汤里让其服下。但对服务对象出现的情绪或易激惹的状况没有太多处理经验，也因此会与服务对象引发较强烈的冲突。

3、人际关系

（1）家庭关系：服务对象与父亲关系一般，与母亲关系很亲密，平时主要由母亲照顾。服务对象另有一位弟弟，弟弟已经成家，并不与父母及服务对象生活在一起，服务对象早期曾辍学打工为弟弟赚学费，姐弟两关系较好。

（2）朋辈关系：服务对象主要生活圈，除了家里，便是职康。因病情关系，服务对象在家里与其他朋辈很少来往，也较少参与社区活动。在职康中心，主要接触的对象为工作员，但与工作员的关系一般，与其中一人关系较好一点。而对于中心其他朋辈群体，所接触不多，无恋爱史。

（3）社会关系：服务对象较少参与社会活动，偶尔参加职康组织的外出游玩活动，但接触的群体亦多为职康中心的同伴和工作员，与社会的接触不多，社会活动参与不足。

4、情绪状况

（1）抗拒：由于按医嘱所服药物，有比较严重的副作用，会对身体内脏造成损害，对容貌产生影响，所以服务对象较为抗拒。

（2）烦躁：服务对象有十八年用药经历，如未能按时用药就会造成病发，长期的服药经历让服务对象感到烦躁，及经常产生情绪问题。

（3）消极：自我评价过低，不能够正确认识自己，得不到别人的认同和接纳，产生消极情绪。

5、健康状况

（1）一级精神残疾：服务对象在医院确诊，被评为一级偏执性精神类残疾，需遵从医嘱按时服药。

（2）内脏损伤：由于长期服药，服务对象出现肥胖状况，肝脏存有一定的损伤，转氨酶轻度升高。

（3）抑制神经：由于服用药物的副作用，对服务对象的神经抑制有一定影响，其容易出现注意力不集中，目光呆滞。

6、经济状况

服务对象儿时家境贫寒，曾在未成年时辍学外出打工养家，家庭现时经济状况渐渐好转，现在弟弟已成家和工作，父母也有一定的收入，服务对象在职康会有一定的补贴，生活虽然不够富裕，但是也算平稳。

7、支持网络

（1）家庭支持：家人对服务对象的病情认识比较客观的，不会歧视和打击，总体来说家人能够给予服务对象较好的支持与尊重。

（2）职康帮助：职康提供了一个就业的机会，能够得到一定的收入，减轻了家庭负担，能够使服务对象生活的更好一点。并且职康提供了一个交流平台，为服务对象建立社会联系提供方便。

二、问题分析

（一）理论基础

1、理性情绪疗法

理性情绪疗法认为，引起人们情绪困扰的并不是外界发生的事件，而是人们对事件的态度、看法、评价等认知内容，因此要改变情绪困扰不是致力于改变外界事件，而是应该改变认知，通过改变认知，进而改变情绪。服务对象对服药后产生副作用这一事件，产生了非理性认知，即“服药不仅没有使我好转起来，反而让我变得更加不好，我不应该按医嘱吃药。”而这一认知产生之后，如果能给予及时的指引，就可以较好地引导服务对象的情绪、情感和行为。

2、心理社会治疗模式

心理社会治疗模式认为，人生活在特定的社会环境中，生理、心理和社会三个层面的因素相互作用，一起推动个人的成长和发展。就服务对象问题而言，其所出现的问题，是服药以及疾病本身引起的问题所致。同时，也与其所处的社会环境相关，如环境的不接纳，社会活动参与机会少，家属支持性不够等有关。因此，在服务过程中，除了为服务对象提供直接的辅导外，也因从第三方间接影响服务对象，包括为服务对象的家人提供支持，协助家庭构建支持网络，倡导社会环境改善等。

（二）问题分析

1、因对药物的副作用产生的不合理认知，对服药产生抗拒。

因服药而产生的副作用，让服务对象产生了较多的不合理想法，例如“服药会让我变得很丑”、“服务不会让我疾病好起来，反而更加不好”等等，但不服药所导致的后果又是极为严重的。所以社工可以协助服务对象正确看待药物副作用，提升其自信心和自我认知，以达致遵从医嘱服药，并提升自我认识之目的。

2、情绪不稳定。

服务对象因疾病的存在，及易受疾病影响，造成情绪波动，因此，除协助服务对象遵循医嘱外，社工可以协助她学会怎样管理自己情绪。

3、渴望得到他人的接纳。

由于服务对象患病，加之社会参这一疾病的认知不足，会产生疏离和歧视，使服务对象较难被他人接纳，社工可以以小组活动、社区倡导等方式，增加服务对象与人沟通的机会和社会参与，提升社会公众对服务对象的接纳与认可。

三、服务计划

（一）服务目标

1、介入总目标

引导服务对象建立建立对服药的理性认知，以优势视角发挥服务对象的自我优势，正确看待自我。建立社会支持网络，为阿凤提供外界支持。

2、介入过程目标

（1）协助服务对象做好服药管理：帮助服务对象客观看待药物副作用，可按医嘱按时服药。

（2）协助服务对象做好情绪管理。在协助服务对象实现良好药物管理的基础上，教会服务对象2种以上做好情绪管理的方法和技巧，提升其情绪管理能力。

（3）促进朋辈和社会公众对服务对象的接纳。通过开展朋辈辅导、家庭能力建设和社区倡导服务，让服务对象与至少两位朋辈建立良好关系，同时增进家庭、社区对服务对象的接纳与支持。

（二）服务策略计划

四、介入过程

（一）第一阶段：建立良好关系

工作员主动关心、陪伴服务对象，了解服务对象的情况。过程中，工作员运用倾听、接纳、同理心等技巧去获得服务对象的信任。运用同理心，让服务对象知道他的感受是正常的心理反应，同时，鼓励服务对象向亲属或者工作员吐露心声。服务对象对别人是否接纳她十分的敏感，所以工作员保持足够的耐心，表现出对她的尊重，对她的绘画给予肯定和认可。

（二）第二阶段：改善服务对象的内部认知

在前阶段了解到服务对按医嘱吃药的抗拒的原因，了解到这是服务对象问题产生的根源。所以在专业关系稳定之初，工作员就为服务对象制定了一系列认知矫正的办法。一是利用视频、图文等方法，协助服务对象正确理解药品副作用，以及可降低副作用的方法，降低对药品的恐惧心理。二是发掘服务对象之所长，如毛笔字、绘画等，转移其对药品副作用的过渡关注，并从自身优势中提升自信心。三是家庭支持系统构建，与服务对象家人取得联系，增强家人对服务对象的理解、尊重与支持。同时帮助服务对象建立家庭支持系统，让主要照顾者正确理解药品之副作用，作协助服务对象做好身体复查、用药等管理。四是代币制的运用，运用代币制的方法，给予服务对象阳性刺激，帮助其强化按医嘱定时服药的习惯。以上方法是以改善服务对象内部认知，最终达到改变行为和自我认知提升的目的。

（三）第三阶段：提升服务对象情绪管理能力

服务对象情绪不稳定的原因，一方面是由于病情引起的，另一方面也与她自身的情绪管理方法有直接影响。因此，工作员在与其面谈时，或在其烦恼或情绪不好时，运用接纳、倾听等技巧，并教会服务对象一些平缓情绪的方法，如自我暗示、手工、绘画、练字、园艺治疗等，帮助疏缓情绪，鼓励服务对象将自己的想法说出来和平复情绪。同时，发挥家属的作用，在鼓励家属更多地给予服务对象接纳、尊重和支持外，也鼓励他们在家庭时强化服务对象所学习到的情绪管理方法，共同帮助服务对象提升情绪管理能力。

（四）第四阶段：协助构建服务对象的支持网络

支持网络的构建，可以搅动服务对象周围的资源，帮助服务对象更快地适应，以及在个案服务结束后，仍可获得支持。因此，社会在第四阶段，将服务专向更重要的第三方上：首先，建立家庭支持系统，工作员通过家访，为家属提供药物管理、康复知识和情绪支持，促进家庭能力的建设，同时建立家庭支持网络，给到服务对象更多的支持。其次，建立朋辈支持网络，开展园艺治疗活动，促使服务对象参加，扩大其交友圈，提升人际关系技巧。 再次，构建社区支持网络，因服务对象病症的特殊性，周围的人很难表现出对服务对象的接纳，工作员开展了多场关爱残障人士宣传活动，组织服务对象，发挥自己的特长，在与职康小伙伴共同努力下，完成多件作品，在社区展览，拍卖。然后将得来的钱捐献出去，展现自我价值，获得了许多社区居民、职康工作人员以及父母的赞扬。这样持续的宣导，使社区居民更加了解他们的努力，让社会都能够尊重他们，接纳他们。

（五）第五阶段：评估与结案

1、评估方法及内容

（1）前后测评估：访谈服务对象，对其情绪和行为做前后测测评，检视目标达成情况。

（2）问卷评估：对服务对象进行问卷调查，就目标达成情况以及服务满意度进行评估。

2、目标达成情况分析

（1）前后测评估分析：目标一：能够客观看待药物副作用，可按医嘱定时服药，以及提升对自我的认知。前测困扰评分5分，结案时评分1分。由此可见，目标一达成情况良好。目标二：协助服务对象做好情绪管理。学会2种以上做好情绪管理的方法和技巧，提升其情绪管理能力。 前测困扰评分5分，结案时评分2分。由此可见，目标二达成情况良好。目标三：促进朋辈和社会公众对服务对象的接纳。 前测困扰评分5分，结案时评分3分。目标三基本达成。

（2）问卷评估：服务对象对目标达致情况评分为10分（评分标准为0－10，0分为完成未达致，10分为完全达致），并表示，辅导对服务对象的帮助较大，目标达成情况较好。

六、结案

（一）结案原因

目标达成，自然结案。

（二）结案处理方式和建议

见证了阿凤的精神和情绪有良好改变后，我们告知阿凤即将结案，并在结案期减少了会面，同时告知她可通过电话方式进行后续服务。并表示欢迎能有空过来参加社区党群服务中心举行的其他康乐活动。

七、跟踪服务

在自然结案后，工作员依然还保持着与服务对象的联系，每两个星期会通过电话关心她的身体以及情绪，鼓励其能够继续保持习惯，与职康和其家长沟通，鼓励他们继续督促服务对象按时服药，及给予服务对象支持。

八、专业反思

（一）无条件之接纳优先于服务：所谓无条件的接纳，即无论服务对象的长相、资质和表现如何，我们都能做到接纳，只有在这个基础上,我们的服务才会更容易被他们感知，并富有成效。在建立关系初期，工作运用接纳、尊重、聆听等技巧提供支持，并在整体个案服务期间，用同理心技巧，表示对服务对象感受的理解和尊重，这使服务对象能够更快的接纳工作员，便于专业关系的建立和共同解决问题。

（二）应避免代替服务对象做出选择。在此个案服务中，工作员为服务对象做药品管理时，常陷入到困境中。一方面遵医嘱服药会产生一定的副作用，这也是服务对象及家长最关注的，但如若不服用，又会引起病发及产生较重的负面影响。工作员于其中的困难，不应为服务对象做出决定，而是提升其做出选择之能力，并在选择决定之后，将负面作用降到最低。

（三）运用优势视角以及园艺治疗技法是残障人士服务的有效方法。在此个案中，工作员综合运用了多种方式，帮助服务对象实现既定服务目标。在目标测评中，通过工作员观察及服务对象自评，园艺治疗确实起到了很好地作用，且较为适合残障人士的情况。这一方面，亦值得我们更多地探讨和今后工作的借鉴。

（四）残障人士的服务中支持系统的构建尤为重要。在后期，工作员整合了职康、社区居民、爱心义工、家庭等为服务对象提供支持，满足其渴望被他人接纳的需求，陪同她逐步恢复到正常的生活。工作员发现像服务对象这样的案例都不是一两次个案跟进能够解决问题的，我们可以使服务对象在内部增强，在家庭和社区小环境上得到改善，同时在社会大背景下，像服务对象这样的弱势群体仍然是需要得到关心和尊重的，需要社会每一个人的努力，所以工作员以社区倡导的方式，呼吁社区居民真心的关爱残障人士，构建社会支持网络，以为他们提供更多持续的支持。

（五）残障人士的婚恋问题，或可做更进一步的探讨。在个案服务中，服务对象多次提及婚姻辅导的需求，但因个案原定目标之故，在本案例中，未有过多的涉及。但是以阿凤的状况，婚姻问题是比较尴尬的，周围的人包括家秘史都很少谈及，这让她在婚姻方面向往又惶恐，同时社会可支持的资源又远远不足。如何为这类人士提供更精准的婚姻辅导服务，亦是我们在今后需要进一步思考的。

九、督导点评

本案例从生理-心理-社会出发，透过协助案主做好服药管理、情绪管理、社会康复三个维度工作，有效协助案主改善其问题。一方面，充分运用了药品安全项目的资源，透过该项目有效开展药物教育及服药管理工作，另一方面，运用了理情疗法，协助案主建立弹性信念，从而弹性服药的固有观念以及情绪的表达方式。最后，努力构建社区支持网络，运用 “无障碍”的社区空间的概念，为案主成功搭建了一个有利于康复及生活的社交平台。

深圳市升阳升社会工作服务社 副总干事/中级督导 王璐